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Date de 1^re mise en circulation Question suivante

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Date de 1^re mise en circulation

Vous trouverez cette information tout en haut de la carte grise du véhicule

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Êtes-vous le titulaire de la carte grise ? Oui Non Question suivante

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Si vous avez acquis un nouveau véhicule et que la carte grise n'est pas encore à votre nom, veuillez indiquer que vous en êtes le titulaire.

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Qui est le titulaire de la carte grise ? Choisir Conjoint Concubin Père ou mère Enfant Société (dont LLD ou LOA) Parent du conjoint Autre Question suivante

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Chercher par immatriculation Numéro
d'immatriculation Question suivante

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Cherchez votre véhicule par numéro d'immatriculation en cliquant sur le bouton

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Votre véhicule

Choisir
votre véhicule

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Choisir votre véhicule en cliquant sur le bouton

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Date d'achat Question suivante

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Si vous possédez déjà le véhicule, la date est indiquée sur la carte grise en I (sauf en cas de changement de carte grise). Sinon, indiquez la date d'achat prévue.

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Quelle est la valeur du véhicule ? (valeur neuve, d'achat ou agréée) Question suivante

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Important : cette valeur en euros sera inscrite à votre contrat et pourra faire l'objet d'une vérification par un expert.

Valeur d’achat : Prix auquel le véhicule a été acheté (y compris avec les aménagements et accessoires).

Valeur agrée du véhicule : valeur définie d'un commun accord avec l’assurance.

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Valeur et montant déclaré du véhicule Choisir Valeur d'achat Valeur agréée Valeur vénale Question suivante

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Important : cette valeur en euros sera inscrite à votre contrat et pourra faire l'objet d'une vérification par un expert.

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Actuellement le véhicule est-il assuré ? Oui Non Question suivante

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Depuis quand votre véhicule n'est-il pas assuré ? Question suivante

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Comment avez-vous payé le véhicule ? Choisir Comptant Location longue durée/Leasing/LOA Crédit Don Question suivante

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Où garez vous votre véhicule habituellement ? Choisir Garage fermé privatif / Box Parking souterrain Parking extérieur Jardin privé clos Voie Publique Question suivante

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GARAGE FERME : Local de stationnement privé fermé et couvert (Garage ou box individuel clos). Seuls les utilisateurs du véhicule assuré y ont accès.
PARKING SOUTERRAIN : Parking à usage collectif fermé et couvert. L'accès au parking peut être sécurisé mais est partagé entre les utilisateurs de plusieurs véhicules dont celui de notre assuré.
PARKING EXTERIEUR : Stationnement dans une zone en plein air séparé des voies de circulation mais pas nécessairement clôturé.
L'accès au lieu peut être restreint ou non.
JARDIN PRIVE CLOS : Stationnement pour le terrain privé et clôturé de l'assuré.
VOIE PUBLIQUE : Stationnement sur la voie publique, sur un emplacement matérialisé ou non.

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Code postal et ville du stationnement la nuit Choisir la ville Question suivante

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Vous effectuez au plus par an : Choisir 1 000 km 2 000 km 3 000 km 4 000 km 5 000 km 6 000 km 7 000 km 8 000 km 9 000 km 10 000 km 11 000 km 12 000 km 13 000 km 14 000 km 15 000 km 16 000 km 17 000 km 18 000 km 19 000 km 20 000 km 21 000 km 22 000 km 23 000 km 24 000 km 25 000 km 26 000 km 27 000 km 28 000 km 29 000 km 30 000 km 31 000 km 32 000 km 33 000 km 34 000 km 35 000 km 36 000 km 37 000 km 38 000 km 39 000 km 40 000 km Plus de 40 000 Question suivante

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Combien de kilomètres au compteur ? Question suivante

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Possédez-vous une remorque ? Oui Non Question suivante

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Marque Question suivante

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Immatriculation Question suivante

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Poids total Question suivante

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Valeur en Kilos

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Valeur de la remorque Question suivante

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Montant en Euros

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Quelle est votre date de naissance ? Question suivante

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Pays de naissance Choisir Question suivante

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Ville de naissance Question suivante

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Etes-vous déjà client ? Oui Non Question suivante

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Etes-vous déjà client ?

Nous considérons que vous êtes client uniquement si vous êtes personnellement détenteur d'un premier contrat d'assurance

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Quel est votre numéro client ? Question suivante

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Votre n° de client

Vous trouverez cette information en haut à gauche de vos documents. Ce numéro comporte 6 chiffres. (Si votre numéro de client commence par un 0, merci de le saisir)

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Dans quelle société êtes-vous salarié ? Choisir EDF ERDF RTE DALKIA Question suivante

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A quelle date avez-vous passé votre permis actuel en cours de validité (français ou U.E) ? Question suivante

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Veuillez préciser la date d'obtention du permis B et non sa date de délivrance (date d'impression du permis par la préfecture).
En cas d'annulation ou d'invalidation de permis, veuillez indiquer la dernière date d'obtention de votre permis de conduire de l'Union Européenne en cours de validité. Si vous possédez un permis étranger (hors U.E), nous vous invitons à prendre contact par téléphone avec un de nos conseillers.

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Type de permis Choisir Français Européen (hors Français) Non Européen Question suivante

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Date d'effet souhaitée Question suivante

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Ce permis a-t-il été obtenu en conduite accompagnée ? Oui Non Question suivante

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Quelle est votre profession ? Choisir Fonctionnaire Salarié non cadre Salarié cadre Demandeur d'emploi Chef d'entreprise (- 5 employés) Commerçant (- 5 employés) Commerçant (+ 5 employés) Chef d'entreprise (+ 5 employés) Artisan Agriculteur Etudiant Retraité Profession libérale Taxi / VTC Sans profession Question suivante

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Votre situation professionnelle conditionne les usages possibles du véhicule (ex : sans profession = utilisation privée)

Demandeur d'emploi, retraité, sans profession : si vous (ré-)entrez dans la vie active, veuillez nous contacter pour adapter votre contrat à votre situation. En cas de sinistre, si l'utilisation du véhicule n'est pas conforme à votre déclaration, l’assureur est en droit de réduire voire de refuser le montant de l’indemnisation s’il n’a pas été informé de cette utilisation.
Etudiant salarié : vous êtes étudiant et vous exercez une activité rémunérée à temps partiel ou dans le cadre d'un contrat d’apprentissage
Retraité : vous êtes à la retraite et vous n'exercez aucune activité rémunérée même partiellement. Sinon merci de renseigner la profession dédiée

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Quelle est l'utilisation du véhicule ?
 Privée
 Domicile-travail Rdv professionnels
 occasionnels Rdv professionnels
 fréquents Question suivante

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Si vous utilisez votre véhicule pour un trajet professionnel, nous vous conseillons de l'assurer pour ce type de déplacements. En cas de sinistre, si l'utilisation du véhicule n'est pas conforme à votre déclaration, l’assureur est en droit de réduire voire de refuser le montant de l’indemnisation s’il n’a pas été informé de cette utilisation.

Le véhicule est utilisé exclusivement pour des déplacements limités à la vie privée

Le véhicule est utilisé pour les déplacements à caractère privé ainsi que pour le trajet, aller et retour, domicile-lieu de travail.

Le véhicule est utilisé pour les déplacements privés ainsi que pour les déplacements professionnels à l’EXCLUSION des tournées ou visites régulières de clientèle, d’agences, de dépôts, de chantiers.

Le véhicule est utilisé pour les déplacements privés et professionnels Y COMPRIS les tournées ou visites régulières de clientèle, d’agences, de dépôts, de chantiers ...

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Avez-vous au foyer un enfant titulaire d'un permis de conduire et non assuré personnellement ? Oui Non Question suivante

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Est-il amené à conduire le véhicule ? Oui Non Question suivante

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Quel est votre type d'habitation ? Appartement Maison Question suivante

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Etes-vous propriétaire ou locataire ? Propriétaire Locataire Question suivante

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Quelle est votre situation familiale ? Choisir Célibataire Marié(e) ou Pacsé(e) Concubin(e) Divorcé(e) Veuf/Veuve Question suivante

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Votre situation familiale vous permet d'indiquer s'il y a un conducteur secondaire.

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Souhaitez-vous déclarer d'autres conducteurs ? Question suivante

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Seuls le conjoint/concubin et les enfants sont autorisés

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Votre conjoint a-t-il le permis ? Oui Non Question suivante

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Souhaitez-vous désigner votre conjoint comme conducteur secondaire ? Oui Non Question suivante

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Nous vous conseillons la désignation au contrat gratuite de votre conjoint / concubin en tant que conducteur secondaire. En cas de sinistre, vous vous exposez à l'application d'une franchise prêt de volant cumulable avec les autres franchises contractuelles si le conducteur du véhicule n'est pas désigné au contrat.

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Le conducteur secondaire est une femme un homme Question suivante

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Quel est le prénom du conducteur secondaire ? Question suivante

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Quel est le nom du conducteur secondaire ? Question suivante

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Quelle est la date de naissance du conducteur secondaire ? Question suivante

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A quelle date le conducteur secondaire a passé son permis de conduire actuel en cours de validité (français ou U.E) ? Question suivante

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Veuillez préciser la date d'obtention du permis B et non sa date de délivrance (date d'impression du permis par la préfecture).
En cas d'annulation ou d'invalidation de permis, veuillez indiquer la dernière date d'obtention de votre permis de conduire de l'Union Européenne en cours de validité. Si vous possédez un permis étranger (hors U.E), nous vous invitons à prendre contact par téléphone avec un de nos conseillers.

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Type de permis Choisir Français Européen (hors Français) Non Européen Question suivante

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Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur secondaire ? Choisir Enfant Conjoint / Concubin Question suivante

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Le conducteur secondaire a du Bonus Malus Question suivante

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Bonus / malus

Cette information apparaît par exemples sur le dernier avis d'échéance ou le relevé d'informations fournis par votre assurance.

Si vous n'avez jamais été assuré en tant que conducteur principal, veuillez indiquer "bonus" puis "1" à la question suivante.

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Quel est le coefficient de bonus du conducteur secondaire ? Choisir sa situation Question suivante

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Bonus / malus

Cette information apparaît par exemples sur le dernier avis d'échéance ou le relevé d'informations fournis par votre assurance.

Si vous n'avez jamais été assuré en tant que conducteur principal, veuillez indiquer "1".

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Si le bonus du conducteur secondaire est de 50 %, précisez depuis combien d'années Question suivante

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Bonus

Cette information apparaît par exemples sur le dernier avis d'échéance ou le relevé d'informations fournis par votre assurance.

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Votre conjoint/concubin est-il assuré en tant que conducteur principal d'un autre véhicule ? Oui Non Question suivante

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Le conducteur supplémentaire n° 1 est une femme un homme Question suivante

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Quel est le prénom du conducteur supplémentaire n° 1 ? Question suivante

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Quel est le nom du conducteur supplémentaire n° 1 ? Question suivante

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Quelle est la date de naissance du conducteur supplémentaire n° 1 ? Question suivante

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A quelle date le conducteur supplémentaire n° 1 a passé son permis de conduire actuel en cours de validité (français ou U.E) ? Question suivante

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Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur supplémentaire n° 1 ? Choisir Enfant Conjoint / Concubin Question suivante

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Le conducteur supplémentaire n° 1 a du Bonus Malus Question suivante

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Bonus / malus

Cette information apparaît par exemples sur le dernier avis d'échéance ou le relevé d'informations fournis par votre assurance.

Si vous n'avez jamais été assuré en tant que conducteur principal, veuillez indiquer "bonus" puis "1" à la question suivante.

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Quel est le coefficient de bonus du conducteur supplémentaire n° 1 ? Choisir sa situation Question suivante

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Si le bonus du conducteur supplémentaire n° 1 est de 50 %, précisez depuis combien d'années Question suivante

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Le conducteur supplémentaire n° 2 est une femme un homme Question suivante

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Quel est le prénom du conducteur supplémentaire n° 2 ? Question suivante

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Quel est le nom du conducteur supplémentaire n° 2 ? Question suivante

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Quelle est la date de naissance du conducteur supplémentaire n° 2 ? Question suivante

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A quelle date le conducteur supplémentaire n° 2 a passé son permis de conduire actuel en cours de validité (français ou U.E) ? Question suivante

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Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur supplémentaire n° 2 ? Choisir Enfant Conjoint / Concubin Question suivante

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Le conducteur supplémentaire n° 2 a du Bonus Malus Question suivante

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Quel est le coefficient de bonus du conducteur supplémentaire n° 2 ? Choisir sa situation Question suivante

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Si le bonus du conducteur supplémentaire n° 2 est de 50 %, précisez depuis combien d'années Question suivante

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Le conducteur supplémentaire n° 3 est une femme un homme Question suivante

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Quel est le prénom du conducteur supplémentaire n° 3 ? Question suivante

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Quelle est la date de naissance du conducteur supplémentaire n° 3 ? Question suivante

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A quelle date le conducteur supplémentaire n° 3 a passé son permis de conduire actuel en cours de validité (français ou U.E) ? Question suivante

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Type de permis Choisir Français Européen (hors Français) Non Européen Question suivante

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Quel est le lien familial avec le souscripteur du conducteur supplémentaire n° 3 ? Choisir Enfant Conjoint / Concubin Question suivante

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Le conducteur supplémentaire n° 3 a du Bonus Malus Question suivante

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Quel est le coefficient de bonus du conducteur supplémentaire n° 3 ? Choisir sa situation Question suivante

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Bonus / malus

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Si le bonus du conducteur supplémentaire n° 3 est de 50 %, précisez depuis combien d'années Question suivante

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Bonus

Cette information apparaît par exemples sur le dernier avis d'échéance ou le relevé d'informations fournis par votre assurance.

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Avez-vous eu depuis le  : •Une annulation, invalidation ou suspension de permis •Une condamnation pour défaut d'assurance, conduite sous l'emprise d'alcool/stupéfiants, refus d'obtempérer ou délit de fuite •Un contrôle d'alcoolémie positif Oui Non Question suivante

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Erreur Aide

Combien d'annulation de permis ou de retrait total de points avez-vous eu depuis le ? Choisir 0 1 Plus de 1 Question suivante

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Combien de suspensions de permis avez-vous eu depuis le (hors alcoolémie) ? Choisir 0 1 2 3 4 5 Plus de 5 Question suivante

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Quelle est la durée de vos suspensions de permis depuis le ? Choisir Moins de 30 jours Entre 1 et 2 mois Entre 2 et 3 mois Entre 3 et 6 mois Entre 6 et 12 mois Entre 12 et 18 mois Entre 18 et 24 mois Plus de 24 mois Question suivante

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Combien de condamnations pour défaut d'assurance avez-vous eu depuis le ? Choisir 0 1 Plus de 1 Question suivante

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Avez-vous eu un contrôle d'alcoolémie positif avez-vous eu depuis le ? Oui Non Question suivante

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Combien de condamnations en lien avec l'alcoolémie avez-vous eu depuis le ? Choisir 1 Plus de 1 Question suivante

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Quelle est la date du contrôle d'alcoolémie depuis le ? Question suivante

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Entrer une date sous la forme jj/mm/aaaa

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Quel est le taux d'alcoolémie ? (g/L de sang) (mg/L d'air expiré) Question suivante

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En gramme par litre de sang

En miligramme par litre d'air expiré

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Cette infraction a-t-elle été constatée à l'occasion d'un accident ? Oui Non Question suivante

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Avez-vous eu une condamnation pour conduite sous l'emprise de stupéfiants depuis le ? Oui Non Question suivante

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Avez-vous eu une condamnation pour refus d'obtempérer ou délit de fuite depuis le ? Oui Non Question suivante

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Avez-vous été assuré au cours des 3 dernières années en France (depuis le ) ? Choisir …en continu pendant 3 ans …en continu depuis - de 3 ans …avec interruption …pas au cours de ces 3 ans …Jamais assuré Question suivante

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Nombre de mois d'assurance depuis le Question suivante

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Nombre total de mois sans assurance depuis le Question suivante

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Entrer la somme de toutes les périodes sans assurance depuis le .

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Au cours des 3 dernières années, avez-vous été assuré pendant 9 mois consécutifs ? Oui Non Question suivante

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Dans quelle compagnie êtes-vous actuellement assuré ? Choisir Autre ACMN ALLIANZ Aréas Aviva AXA Banque Populaire BPCE Crédit Agricole Crédit Mutuel GAN GENERALI GMF GROUPAMA Natio Assurances MAAF MACSF MAIF MMA MACIF MATMUT Mutuelle de Poitiers Sogessur Suravenir Thélem Question suivante

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Avez-vous été résilié par un assureur depuis le ? Choisir Non …non paiement de prime …pour défaut de pièces …fausse déclaration …sinistre …pour plusieurs non paiement de prime …sinistre & non paiement …pour fausse déclaration et non paiement …pour défaut de pièces et non paiement …pour autre motif et non paiement …un autre motif Question suivante

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Nombre d'assureurs auprès desquels vous avez souscrit un contrat depuis le ? Choisir 1 2 3 Plus de 3 Question suivante

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Votre contrat d'assurance actuel est au nom d'une personne : - physique (artisan, commerçant, entrepreneur individuel, profession libérale...) - morale (SARL, SAS, SA, EURL, SASU, SCIs...) Question suivante

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Liste des cas génériques

Personne physique

• Artisan
• Commerçant
• Entrepreneur individuel
• EI
• EIRL
• Profession libérale
• Associé gérant de Société

Personne morale

• SARL
• SAS
• SA
• SASU
• SCI
• EURL

Vous avez un doute ? Vous pouvez vérifier votre statut dans le registre des exploitants de VTC : vérifier mon statut.

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Vous avez du Bonus Malus Question suivante

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Bonus / malus

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Si vous n'avez jamais été assuré en tant que conducteur principal, veuillez indiquer "bonus" puis "1" à la question suivante..

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Quel est votre coefficient de bonus ? Choisir votre situation Question suivante

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Bonus / malus

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Si vous n'avez jamais été assuré en tant que conducteur principal, veuillez indiquer "1".

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Si votre bonus est de 50 %, précisez depuis combien d'années Question suivante

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Bonus

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Combien de sinistres avez-vous eu depuis le ? (y compris bris de glace, tous véhicules confondus, matériels et corporels, responsables ou non) Question suivante

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Sinistres

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Renseigner les informations sur votre sinistre n° 1 depuis le Choisir le type de sinistre Bris de glaces Vol Incendie En stationnement Matériel responsable Matériel non responsable Corporel responsable Corporel non responsable Vandalisme Evénement climatique Catastrophe naturelle Attentat Matériel partiellement responsable Choisir le conducteur Principal Autre Secondaire Question suivante

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Entrer une date pour le sinistre 1 sous la forme jj/mm/aaaa

Sinistres

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Renseigner les informations sur votre sinistre n° 2 depuis le Choisir le type de sinistre Bris de glaces Vol Incendie En stationnement Matériel responsable Matériel non responsable Corporel responsable Corporel non responsable Vandalisme Evénement climatique Catastrophe naturelle Attentat Matériel partiellement responsable Choisir le conducteur Principal Autre Secondaire Question suivante

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Entrer une date pour le sinistre 2 sous la forme jj/mm/aaaa

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Renseigner les informations sur votre sinistre n° 3 depuis le Choisir le type de sinistre Bris de glaces Vol Incendie En stationnement Matériel responsable Matériel non responsable Corporel responsable Corporel non responsable Vandalisme Evénement climatique Catastrophe naturelle Attentat Matériel partiellement responsable Choisir le conducteur Principal Autre Secondaire Question suivante

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Entrer une date pour le sinistre 3 sous la forme jj/mm/aaaa

Sinistres

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Renseigner les informations sur votre sinistre n° 4 depuis le Choisir le type de sinistre Bris de glaces Vol Incendie En stationnement Matériel responsable Matériel non responsable Corporel responsable Corporel non responsable Vandalisme Evénement climatique Catastrophe naturelle Attentat Matériel partiellement responsable Choisir le conducteur Principal Autre Secondaire Question suivante

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Entrer une date pour le sinistre 4 sous la forme jj/mm/aaaa

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Renseigner les informations sur votre sinistre n° 5 depuis le Choisir le type de sinistre Bris de glaces Vol Incendie En stationnement Matériel responsable Matériel non responsable Corporel responsable Corporel non responsable Vandalisme Evénement climatique Catastrophe naturelle Attentat Matériel partiellement responsable Choisir le conducteur Principal Autre Secondaire Question suivante

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Entrer une date pour le sinistre 5 sous la forme jj/mm/aaaa

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Renseigner les informations sur votre sinistre n° 6 depuis le Choisir le type de sinistre Bris de glaces Vol Incendie En stationnement Matériel responsable Matériel non responsable Corporel responsable Corporel non responsable Vandalisme Evénement climatique Catastrophe naturelle Attentat Matériel partiellement responsable Choisir le conducteur Principal Autre Secondaire Question suivante

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Entrer une date pour le sinistre 6 sous la forme jj/mm/aaaa

Sinistres

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Renseigner les informations sur votre sinistre n° 7 depuis le Choisir le type de sinistre Bris de glaces Vol Incendie En stationnement Matériel responsable Matériel non responsable Corporel responsable Corporel non responsable Vandalisme Evénement climatique Catastrophe naturelle Attentat Matériel partiellement responsable Choisir le conducteur Principal Autre Secondaire Question suivante

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Entrer une date pour le sinistre 7 sous la forme jj/mm/aaaa

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Renseigner les informations sur votre sinistre n° 8 depuis le Choisir le type de sinistre Bris de glaces Vol Incendie En stationnement Matériel responsable Matériel non responsable Corporel responsable Corporel non responsable Vandalisme Evénement climatique Catastrophe naturelle Attentat Matériel partiellement responsable Choisir le conducteur Principal Autre Secondaire Question suivante

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Entrer une date pour le sinistre 8 sous la forme jj/mm/aaaa

Sinistres

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Renseigner les informations sur votre sinistre n° 9 depuis le Choisir le type de sinistre Bris de glaces Vol Incendie En stationnement Matériel responsable Matériel non responsable Corporel responsable Corporel non responsable Vandalisme Evénement climatique Catastrophe naturelle Attentat Matériel partiellement responsable Choisir le conducteur Principal Autre Secondaire Question suivante

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Entrer une date pour le sinistre 9 sous la forme jj/mm/aaaa

Sinistres

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Quelle formule de garanties souhaitez-vous ? Choisir Tiers, Bris de glace / Vol / Incendie Tous Risques Question suivante

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Votre civilité M. Mme Question suivante

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Erreur Aide

Quel est votre nom ? Question suivante

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Quel est votre prénom ? Question suivante

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Quelle est votre adresse ? Complément d’adresse Question suivante

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Votre adresse nous permettra de vous envoyer les documents liés à vos contrats d'assurance. Vous ne recevrez pas de publicité par courrier.

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Quel est votre code postal et votre ville ? Choisir la ville Question suivante

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Quel est votre numéro de portable ? Question suivante

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Votre numéro de téléphone portable vous permettra de prendre en photo ou de télécharger vos documents à partir du sms que nous vous enverrons.

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Quelle est votre adresse email ? Question suivante

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Veuillez renseigner votre email. Cela vous permettra de recevoir votre devis puis votre carte verte immédiatement après votre souscription.

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Comment nous avez-vous connu ? Choisir Publicité sur internet Par une recherche sur internet Publicité Radio Publicité TV Autres Publicité dans la presse Par un ami ou proche Publicité Métro En stations service Par les réseaux sociaux (Facebook, ...) Question suivante

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Quel est votre nombre d'étoiles (note Uber) ? Choisir Je n'ai pas encore de note UBER 4.79 ou moins 4.80 4.81 4.82 4.83 4.84 4.85 4.86 4.87 4.88 4.89 4.90 4.91 4.92 4.93 4.94 4.95 4.96 4.97 4.98 4.99 5.00 Question suivante

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Vous trouverez cette information en vous connectant sur votre compte Uber. Si vous êtes un nouveau chauffeur, merci de le préciser en répondant « Je n’ai pas encore de note Uber »

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